The web browser you are using will no longer be supported by Cigna.com. To continue accessing the site without interruption, please upgrade your browser to the most recent version.
Apelaciones y disputas

Políticas y procedimientos de disputas y apelaciones de Cigna

Cómo, por qué y qué deben esperar los proveedores de cuidado de la salud al presentar una apelación o disputa

Cigna se esfuerza por resolver informalmente las cuestiones planteadas por los proveedores de cuidado de la salud durante un primer contacto, siempre que sea posible. De lo contrario, Cigna ofrece dos opciones:

  • Un proceso de apelación para resolver disputas contractuales respecto de las denegaciones de los pagos posteriores al servicio y disputas relativas a los pagos1
  • Para los reclamos denegados relativos a las codificaciones de los reclamos y a las ediciones por lotes, un proveedor de cuidado de la salud puede solicitar al administrador de disputas de facturación una revisión externa obligatoria.
  • Según el proceso interno de Cigna, se puede realizar un arbitraje como paso de resolución final.

Por qué presentar una apelación

El proceso de apelación de los pagos es distinto de las solicitudes habituales de seguimiento de las indagaciones sobre errores de procesamiento de reclamos o sobre información faltante de los reclamos. La mayoría de los problemas de reclamos pueden solucionarse rápidamente proporcionando la información solicitada a un centro de servicios de reclamos o comunicándote con nosotros.

Antes de iniciar el proceso de apelación, comunícate con el servicio al cliente de Cigna llamando al 1(800) 88Cigna (882-4462) para intentar encontrar una solución. Muchos de los problemas, incluso las denegaciones relacionadas con una presentación a tiempo, las presentaciones de reclamos incompletas y las disputas relativas a los calendarios de tarifas y contratos, pueden resolverse rápidamente a través de un ajuste en tiempo real, proporcionando la información solicitada o información adicional.

Si nuestro equipo de servicio al cliente no puede solucionar el problema durante la llamada, nuestro proceso de apelación puede iniciarse presentando una solicitud por escrito [PDF].2 Se pueden apelar los siguientes servicios.

Escenario Ruta de apelación
Denegación de la autorización previa (para servicios que todavía no se recibieron) Apelación del cliente
Autorización previa no obtenida y servicios denegados Apelación del proveedor de cuidado de la salud
Denegación del reembolso de un reclamo (incluso denegaciones mutuamente exclusivas, incidentales o por lotes, y reembolsos modificadores) Apelación del proveedor de cuidado de la salud
Denegación de procedimientos experimentales o de investigación Apelación del cliente
Denegación de beneficios (por ej., exclusión, limitación, administración [por ej., copago, deducible, etc.]) Apelación del cliente
Monto máximo reembolsable Apelación del cliente
Denegación de instalación para pacientes internados (por ej., nivel de cuidado, duración de la estadía, día del tratamiento demorado) Cualquier opción
Denegación de una necesidad médica Cualquier opción

Cómo presentar una apelación

1Los procesos pueden variar debido a mandatos estatales o cláusulas contractuales.

2Si hay un conflicto entre esta guía de referencia y tu acuerdo de proveedor de cuidado de la salud con Cigna o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente reemplazarán esta guía.