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Políticas y procedimientos de apelaciones y disputas de Cigna

Cómo, por qué y qué deben esperar los proveedores de cuidado de la salud al presentar una apelación o disputa.

Cigna se esfuerza por resolver informalmente los asuntos planteados por los proveedores de cuidado de la salud en el contacto inicial siempre que sea posible. De lo contrario, Cigna ofrece dos opciones:

Un proceso de apelación para resolver disputas contractuales relacionadas con las denegaciones de los pagos posteriores al servicio y disputas relativas a los pagos.¹
Para las denegaciones de reclamos relacionadas con las codificaciones de los reclamos y con las ediciones por lotes, un proveedor de cuidado de la salud puede solicitarle al administrador de disputas de facturación una revisión externa vinculante.
Según el proceso interno de Cigna, se puede realizar un arbitraje como paso de resolución final.

Por qué presentar una apelación

El proceso de apelación de pagos es distinto de las solicitudes habituales de indagaciones de seguimiento sobre errores de procesamiento de reclamos o sobre información de reclamos faltante. La mayoría de los problemas de reclamos pueden solucionarse rápidamente proporcionando la información solicitada a un centro de servicios de reclamos o comunicándote con nosotros.

Antes de iniciar el proceso de apelación, comunícate con el Servicio al cliente de Cigna llamando al 1(800) 88Cigna (882-4462) para intentar encontrar una solución. Muchos de los problemas, incluidas las denegaciones relacionadas con una presentación a tiempo, las presentaciones de reclamos incompletas y las disputas relativas a los listados de tarifas y contratos, pueden resolverse rápidamente con un ajuste en tiempo real, proporcionando la información solicitada o información adicional.

Si nuestro equipo de Servicio al cliente no puede solucionar el problema durante la llamada, nuestro proceso de apelación puede iniciarse presentando una solicitud por escrito (en inglés) [PDF].² Se pueden apelar los siguientes servicios.

Escenario	Ruta de apelación
Denegación de la certificación (autorización) previa (para servicios que todavía no se recibieron)	Apelación del cliente
Certificación (autorización) previa no obtenida y servicios denegados	Apelación del proveedor de cuidado de la salud
Denegación del reembolso de un reclamo (incluidas las denegaciones mutuamente exclusivas, incidentales o por lotes y los reembolsos modificadores)	Apelación del proveedor de cuidado de la salud
Denegación de procedimientos experimentales o de investigación	Apelación del cliente
Denegación de beneficios (p. ej., exclusión, limitación, administración [p. ej., copago, deducible, etc.])	Apelación del cliente
Monto máximo reembolsable	Apelación del cliente
Denegación de la instalación para pacientes internados (p. ej., nivel de cuidado, duración de la estadía, día del tratamiento demorado)	Cualquier opción
Denegación de una necesidad médica	Cualquier opción

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Formulario de solicitud de apelaciones para California [PDF]

Formulario de solicitud de apelaciones [PDF] para New Jersey

Formulario de apelación para proveedores de Medicare

Formulario de apelación para clientes de Medicare

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¹Los procesos pueden variar debido a mandatos estatales o disposiciones del contrato.

²Si hay una discrepancia entre esta guía de referencia y tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud con Cigna o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente tendrán prioridad sobre esta guía.

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