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  • Inicio Proveedores Cobertura y reclamos Apelaciones y disputas

    Políticas y procedimientos de apelaciones y disputas

    Cómo, por qué y qué deben esperar los proveedores de cuidado de la salud al presentar una apelación o disputa.

    Cigna HealthcareSM se esfuerza por resolver informalmente los asuntos planteados por los proveedores de cuidado de la salud en el contacto inicial siempre que sea posible. De lo contrario, Cigna Healthcare ofrece dos opciones:

    • Un proceso de apelación para resolver disputas contractuales relacionadas con las denegaciones de los pagos posteriores al servicio y disputas relativas a los pagos.1
    • Para las denegaciones de reclamos relacionadas con las codificaciones de los reclamos y con las ediciones por lotes, un proveedor de cuidado de la salud puede solicitarle al administrador de disputas de facturación una revisión externa vinculante.
    • Según el proceso interno de Cigna Healthcare, se puede realizar un arbitraje como paso de resolución final.

    Por qué presentar una apelación

    El proceso de apelación de pagos es distinto de las solicitudes habituales de indagaciones de seguimiento sobre errores de procesamiento de reclamos o sobre información de reclamos faltante. La mayoría de los problemas de reclamos pueden solucionarse rápidamente proporcionando la información solicitada a un centro de servicios de reclamos o comunicándote con nosotros.

    Antes de iniciar el proceso de apelación, comunícate con el Servicio al cliente de Cigna Healthcare llamando al 1(800) 88Cigna (882-4462) para intentar encontrar una solución. Muchos de los problemas, incluidas las denegaciones relacionadas con una presentación a tiempo, las presentaciones de reclamos incompletas y las disputas relativas a los listados de tarifas y contratos, pueden resolverse rápidamente con un ajuste en tiempo real, proporcionando la información solicitada o información adicional.

    Si nuestro equipo de Servicio al cliente no puede solucionar el problema durante la llamada, nuestro proceso de apelación puede iniciarse presentando una solicitud por escrito (en inglés) [PDF].2 Se pueden apelar los siguientes servicios.

    Escenario
    Ruta de apelación
    Denegación de la certificación (autorización) previa (para servicios que todavía no se recibieron)
    Apelación del cliente
    Certificación (autorización) previa no obtenida y servicios denegados
    Apelación del proveedor de cuidado de la salud
    Denegación del reembolso de un reclamo (incluidas las denegaciones mutuamente exclusivas, incidentales o por lotes y los reembolsos modificadores)
    Apelación del proveedor de cuidado de la salud
    Denegación de procedimientos experimentales o de investigación
    Apelación del cliente
    Denegación de beneficios (p. ej., exclusión, limitación, administración [p. ej., copago, deducible, etc.])
    Apelación del cliente
    Monto máximo reembolsable
    Apelación del cliente
    Denegación de la instalación para pacientes internados (p. ej., nivel de cuidado, duración de la estadía, día del tratamiento demorado)
    Cualquier opción
    Denegación de una necesidad médica
    Cualquier opción

    1 Los procesos pueden variar debido a mandatos estatales o disposiciones del contrato.

    2 Si hay una discrepancia entre esta guía de referencia y tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud con Cigna Healthcare o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente tendrán prioridad sobre esta guía.

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