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Inicio Medicare Recursos y servicios para miembrosExcepciones y decisiones de cobertura de Medicare

Decisiones de cobertura y excepciones de Medicare

Obtén más información sobre las excepciones y decisiones de cobertura de Medicare, por ejemplo, los requisitos, formularios e información de contacto.

Excepciones y decisiones de cobertura

Puedes solicitar cobertura para un medicamento que no esté cubierto por tu plan o que tenga limitaciones de cobertura. En este caso, tú, tu médico, prescriptor o alguien que actúe en tu nombre pueden solicitar una excepción a nuestras reglas (también conocida como una decisión de cobertura o una determinación de la cobertura). Aquí encontrarás algunos ejemplos de excepciones:

  • Solicitas un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos con receta de tu plan (o, en inglés, “formulary”). Esta es una solicitud de “excepción a la lista de medicamentos con receta”.
  • Solicitas una excepción a nuestras herramientas de administración del uso del plan, como límites de dosis, límites de cantidad, requisitos de autorización previa o requisitos de tratamiento escalonado. Solicitar una excepción a la herramienta de administración del uso es un tipo de excepción a la lista de medicamentos con receta.
  • Solicitas un medicamento no preferido con el mismo nivel de costos compartidos que los preferidos. Esta es una solicitud de “excepción de nivel”.
  • Nos solicitas que paguemos parte de un medicamento cubierto que compraste en una farmacia fuera de la red o en otras ocasiones por las que pagaste el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Para ver si los medicamentos que solicitaste requieren una determinación de la cobertura, visita Formularios de solicitud de autorización previa de medicamentos.

Decisiones de cobertura rápida (Determinación de la cobertura acelerada)

Puedes solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida” si es necesario para tu salud. Cuando te comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico. Una decisión de cobertura rápida significa que te daremos una respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico.

Puedes recibirla:

  • Solo si solicitas un medicamento que aún no has recibido. (No puedes obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicitas un reembolso por un medicamento que ya has comprado).
  • Solo si los plazos estándar causarían un daño a tu salud o perjudicarían tu capacidad de funcionamiento.

Si tu médico u otro prescriptor te dicen que necesitas una “decisión de cobertura rápida” por tu salud, aceptaremos automáticamente tomar una decisión de cobertura rápida.

Quién puede solicitar una determinación de la cobertura

Tú, tu médico prescriptor o alguien que tú nombres pueden solicitarnos una determinación de la cobertura. La persona que nombres sería tu representante designado. Puedes nombrar a un familiar, amigo, representante, médico u otra persona para que actúe en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de designación de representante (puedes encontrarlo en la página de Formularios para clientes). Este formulario le da a la persona permiso legal para que actúe como tu representante. Nos debes enviar la declaración por fax o por correo a la dirección o al número designados. No es necesario completar el formulario de designación de representante si un médico presenta una solicitud de excepción o de determinación de la cobertura.

Tu médico u otro prescriptor deben presentar una declaración por escrito que explique las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener más información acerca de los criterios de excepción, puedes comunicarte con nosotros a:

  • Planes de medicamentos recetados Cigna Medicare:  (TTY 711)
    8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

  • Planes Cigna Medicare Advantage - Excepto Arizona:  (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm.
    Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

  • Planes Cigna Medicare Advantage en Arizona:  (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes 8:00 am - 8:00 pm.
    El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.

Cómo solicitar una determinación de la cobertura

Formularios en línea

Planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados, excepto Arizona

Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados en Arizona

Por teléfono

  • Planes de medicamentos recetados Cigna Medicare
    (TTY 711)
    8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.

  • Planes Cigna Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados - Excepto Arizona
    (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm.
    Los fines de semana, después del horario de atención y en los días festivos federales se usa un servicio de mensajes.

  • Planes Cigna Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados en Arizona
    (TTY 711)
    Del 1 de octubre al 31 de marzo, 8:00 am - 8:00 pm, los 7 días de la semana.
    Del 1 de abril al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8:00 am - 8:00 pm
    El sistema de correo de voz está disponible los fines de semana y en días festivos.

Por correo o fax

Para solicitar una excepción, completa y envía un formulario de solicitud de determinación de la cobertura. (Puedes obtener estos formularios en la página de Formularios para clientes). Cuando lo hayas completado, envíalo por correo o por fax a:

Cigna Medicare
Attn: Coverage Determination and Exceptions
PO Box 20002
Nashville, TN 37202
Fax:

Plazos de la decisión de cobertura

Para una “Decisión de cobertura estándar”

Para decisiones de cobertura estándar, Cigna debe responder dentro del plazo de 72 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización independiente.

Si aprobamos tu solicitud de cobertura, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 72 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.

Para una “Decisión de cobertura rápida”

Para decisiones de cobertura rápidas, Cigna debe responder dentro del plazo de 24 horas. En general, esto significa dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la solicitud. Si solicitas una excepción, te daremos nuestra respuesta dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de tu médico que respalde tu solicitud. Te responderemos antes si tu salud depende de ello. Si no cumplimos con este plazo, debemos pasar tu solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde la revisará una organización externa independiente.

Si nuestra respuesta es positiva para la totalidad o parte de lo que solicitaste, debemos darte la cobertura que aceptamos proporcionar dentro del plazo de 24 horas después de que recibamos tu solicitud o la declaración de tu médico que respalde la solicitud.

Si nuestra respuesta es negativa para la totalidad o parte de lo que solicitaste, te enviaremos una declaración por escrito que explique por qué dijimos que no. También te diremos cómo apelar.

Más información

Para ver más información acerca de la determinación de la cobertura o para encontrar los formularios, visita Formularios para clientes. Para obtener más información acerca de la cantidad combinada de quejas, apelaciones y excepciones de Cigna Medicare, o la situación financiera de Cigna Medicare, comunícate con nosotros.

Tienes derecho a presentar una queja:

Si tienes una queja, puedes enviar tus comentarios directamente a Medicare utilizando el formulario de quejas de Medicare.


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Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D

Todos los productos y servicios de Cigna se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre y los logotipos de Cigna y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna tiene contrato con Medicare para ofrecer planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos con receta (PDP, por sus siglas en inglés) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato.

Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare

El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon y Texas.

OUTLINE OF COVERAGE DISPONIBLE A PEDIDO. Entregaremos una outline of coverage a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.

Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por Cigna National Health Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, American Retirement Life Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.

Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.

Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.

American Retirement Life Insurance Company, Cigna National Health Insurance Company y Loyal American Life Insurance Company no emiten pólizas en New Mexico.

Divulgaciones, exclusiones y limitaciones de Kansas

Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS

Exclusiones y limitaciones:

Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:

(1) el deducible de Medicare Parte B;

(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;

(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;

(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;

(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;

(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o

(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. Debes haber informado la evidencia de cobertura anterior o reemplazo en la solicitud de esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.

Al seleccionar estos enlaces, saldrás de Cigna.com hacia otro sitio web que podría no ser un sitio web de Cigna.

Y0036_23_788405_M | Última actualización de la página 10/01/2022.